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| Email: | Zu dieser email schicken wir die Auswertung. |
| Kurzsichtigkeit: der kurzsichtige Person sieht in die Nähe gut aber die Objekte in die Ferne nicht scharf genug. |
| Fernsichtigkeit: man sieht Objekte in die Ferne genau, aber zum Lesen braucht man eine Brille. |
| 1. Fühlen Sie es unangenehm in Ihrem Privatleben, in Ihren Beruf oder z.B. beim Sport eine Brille oder Kontaktlinse zu tragen? |
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Ja |
Nein |
| 2. Tragen Sie länger als 5 Jahre Kontaktlinsen? |
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Nein |
Ja |
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| 3. Wenn Sie Kurzsichtig sind, hat sich Ihrer Sehschärfe in den letzten 12 Monaten verändert? |
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Nein |
Ja |
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| 4. Sind Sie Kurzsichtig, (haben Sie minus Dioptrien)? |
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Ja |
Nein |
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| 5. Sind Ihre minus Dioptrien weniger als 14? |
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Ja |
Nein |
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| 6. Sind Ihre plus Dioptrien weniger als 6? |
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Ja |
Nein |
| 7. Wenn Sie unter Astigmia leiden , ist Ihre Dioptrie weniger als 6? |
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Ja |
Nein |
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| 8. Haben Sie Herzschrittmacher oder eine Autoimmunkrankheit? |
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Nein |
Ja |
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| 9. Sind Sie über 18? |
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Ja |
Nein |
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| 10. Leiden Sie unter folgender Krankheiten: Herz oder Kreislauf: Herzrythm Fehler, Entzündung von Herzmuskulatur, Herzinfarkt, Hoche Blutdruck. |
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Nein |
Ja |
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| 11. Niere: Dialyse |
|
Nein |
Ja |
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| 12. Stoffwechsel: Zuckerkrankheit? |
|
Nein |
Ja |
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| 13. Nehmen Sie Medikamente welche die Heilung beeinflussen könnte? |
|
Nein |
Ja |
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| 14. Wussten Sie, das der Golf-Weltmeister Tiger Woods seine Sehschärfe mit LASIK verbessert hat? |
|
Ja |
Nein |
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| 15. Woher hörten Sie über unserer Klinik? |
| Vom Bekannten |
Suchmaschine |
Vom Zeitschrift |
Sonstiges |
|
| Ja, ich möchte die Nachrichten geschickt bekommen: |
| Sollten Sie
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