| Név: | |
| Lakcím: | |
| Email: | erre a mailcímre küldjük az eredményt. |
| Rövidlátás: szemüveg nélkül a rövidlátó személy közelre jól lát, távoli tárgyakat homályosan látja. |
| Távollátás: szemüveg nélkül a távollátó személy távolra jól lát, közeli betűket azonban homályosan látja. |
| 1. Kényelmetlenséget okoz-e szemüvege vagy kontaktlencséje magánéletében, sportolásnál vagy munkájában? |
|
Igen |
Nem |
| 2. Több mint 5 éve hord kontaktlencsét? |
|
Nem |
Igen |
|
| 3. Amennyiben rövidlátó, mínuszos fénytörési hibája mutatott-e progressziót (jelentős romlást) az utóbbi egy évben? |
|
Nem |
Igen |
|
| 4. Mínuszos dioptriájú szemüveget visel, vagyis rövidlátó? |
|
Igen |
Nem |
|
| 5. Amennyiben Ön rövidlátó, mínusz dioptriája kevesebb mint 14? |
|
Igen |
Nem |
|
| 6. Amennyiben Ön távollátó, plusszos dioptriája kisebb e mint 6? |
|
Igen |
Nem |
| 7. Ha szemtengelyferdülése van, vagyis van cylilnderes hibája, az önmagában kevesebb mint 6 dioptria? |
|
Igen |
Nem |
|
| 8. Van e pacemakere vagy valamilyen autoimmunbetegsége? |
|
Nem |
Igen |
|
| 9. Elmúlt már 18 éves? |
|
Igen |
Nem |
|
| 10. Szenved vagy szenvedett-e a következő betegségekben? Szív és Keringési rendszer: Szívritmuszavar, Szívizomgyulladás, Szívinfarktus, Magas vérnyomás |
|
Nem |
Igen |
|
| 11. Vese: dialízis |
|
Nem |
Igen |
|
| 12. Anyagcsere: cukorbetegség? |
|
Nem |
Igen |
|
| 13. Szed olyan gyógyszert ami a gyógyulást befolyásolhatja? |
|
Nem |
Igen |
|
| 14. Tudta e hogy a többszörös világbajnok golfozó Tiger Woods is a LASIK eljárást választotta látásának tökéletesítésére? |
|
Igen |
Nem |
|
| 15. Honnan hallott Lézerközpontunkról? |
| Ismerőstől |
Internetes keresőből |
Újságcikkből |
Egyéb helyről |
|
| Igen, szeretnék hírlevelet kapni: |
| Tájékoztatás: amennyiben a jelölőnégyzetben megjelöli a hírlevélre vonatkozó tájékoztatási igényét, akkor a
Duna Optik Kft., a www.szempontgyor.hu weboldalról alkalomszerűen az akciókról, aktuális szemészeti kérdésekről, és a weboldalhoz kapcsolódó tájékoztató információkról hírlevelet küld Önnek.
Ezen hozzájárulását a későbbiekben Ön bármikor ingyenesen korlátozás és indoklás nélkül visszamondhatja a kiküldött hírlevélben található leiratkozó linkre kattintással vagy akár egy részünkre küldött e-mail segítségével. |
|
|
|
|
